Hasta bilgileri ve anamnez formu

Çocuğun yaşı*

Kilo (kg)*

Çocuğun cinsiyeti*

Boy (cm)*

Çocuğunuza bir hastalık teşhisi konuldu mu?*

Hangi teşhis konuldu?

Şimdiye kadar hangi tetkikler yapıldı?

Çocuğunuz hangi ilaçları alıyor?

Şimdiye kadar hangi tedaviler uygulandı?

Hangi Kliniğe/Hastaneye/Polikliniğe gidiyorsunuz?

Tanı net değilse veya henüz konmamışsa aşağıdaki sorular önemlidir.

Çocuğunuzda ilk belirtileri ne zaman farkettiniz?

Belirtileri başlangıç tarihlerine göre ilkten sonrakine doğru sıralayın?

(Lütfen farkettiğiniz tüm belirtileri size önemli gelmese de yazın)

Çocuğunuz şu anda hangi şikayetleri / anormallikleri gösteriyor?

Ailenizde aynı veya benzer şikayetleri olan başka çocuklar veya yetişkinler varmı?*

Evet ise, akrabalık derecesi nedir?

Upload

Tıbbi kayıtlar in jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx (İsteğe bağlı)

Bu alan boş bırakılmalıdır